摘 要

自改革开放以来，我国临床营养学科发展迅速，在诸多方面取得了显著成就。本文着重从临床营养学科的逐步形成，临床营养学术交流、临床诊疗、科学研究及教育教学的蓬勃发展以及我国临床营养学科面临的挑战，阐述我国临床营养学科的发展轨迹及方向。这些积极的变革与不懈的努力，为提升临床营养诊疗水平、改善患者预后构筑了坚实的根基。尤其在临床营养教育教学方面，我国虽起步艰难，但取得了开创性成果，“营养一线治疗”理念深入人心，《临床营养学》成为临床医学本科生必修课。这些里程碑式进步，必将极大提升临床医生营养认知，改变传统疾病治疗模式，进而整体提高我国医疗服务的质量与水平。

关键词：临床营养，营养诊断，营养治疗，学术组织，科学研究，临床营养教学

正 文

改革开放以来，我国临床营养学科如同其他领域一样，从学科体系建设、学术交流与推广、临床营养诊疗、科学研究及教育教学等方面都取得了飞跃发展和巨大进步。但是，目前还存在着认知不统一、发展不平衡、应用不规范等问题。本文从临床营养学科的形成、临床营养学科的发展及临床营养面临的挑战3个方面系统总结论述，以期为促进我国临床营养学科的进一步高质量发展提供参考。

1 临床营养学科的形成

我国医院营养科是与我国现代医学同步建立的。我国溯源最早的湘雅医院、协和医院等医院建院时就设立了营养部，与医疗部、护理部三足鼎立。但由于多方面的原因，营养部没有像医疗、护理一样得到有效发展。而且彼时的营养部主要负责膳食，还未纳入医疗范畴。改革开放后，营养学科迎来了发展的春天。1985年，卫生部发布《关于加强临床营养工作的意见》，明确规定营养科属于医技科室^[1]。营养科第一次被官方纳入医疗范畴。1989年，卫生部发布《医院分级管理办法》，制定了营养科的综合建设标准，推动营养科由“以膳食管理为主”向“以营养治疗为主”的转变^[2]。2011年，卫生部颁布《三级综合医院评审标准实施细则》，明确了临床营养学科的各项质量评价指标，促进营养科向“医疗型为主”的方向规范发展^[3]。2022年，国家卫生健康委发布《临床营养科建设与管理指南(试行)》，明确科室为医疗机构内独立开展临床营养诊疗服务的临床科室，名称统一为临床营养科^[4]。由此，营养科完成了由非医疗部门到医技科室，再到临床科室的转变，临床营养学科正式形成。

2009年，卫生部发布《关于开展临床营养科设置试点工作的通知》，要求三级医院及具备条件的二级医院设立临床营养科^[5]。2022年，国家卫生健康委发布《临床营养科建设与管理指南(试行)》，明确要求二级以上综合医院以及肿瘤、儿童、精神等专科医院均需设置临床营养科。同时，鼓励有条件的其他医疗机构参照相关规定设置、建设和管理临床营养科。鼓励有条件的单位设立临床营养科病房^[4]。

2017年，国务院颁布《国民营养计划(2017—2030年)》，临床营养行动列为6项重大行动之一^[6]。2022年，国家卫生健康委把《临床营养学》纳入全国高等学校五年制本科临床医学专业第十轮规划教材^[7]。

科室名称由“营养科”到“临床营养科”，学科定位由非医疗部门到“医技科室”再到“临床科室”，科室设置由“自主设置”到“要求设置”，工作场所由“门诊科室”到“鼓励设立病房”，设置医院范围由“三级医院及具备条件的二级医院”到“二级以上综合医院以及肿瘤、儿童、精神等专科医院”，服务内容由“以膳食管理为主”向“以营养治疗为主”，再到临床营养被列入三甲医院评审指标、列入《国民营养计划(2017—2030年)》以及列入临床医学专业本科规划教材。所有这些显著变化充分彰显了国家管理机构对临床营养重要性的认知在持续深化，更是我国临床营养学科高质量发展的有力证明。

2 临床营养学科的发展

我国临床营养学科的发展是全方位的、全面的，本文主要聚焦学术交流、临床诊疗、科学研究与教育教学4个方面。

2.1 学术交流与推广

1981年，中国生理科学会营养学会成立。1990年，中华医学会外科学分会外科营养支持学组成立。1993年，中国营养学会临床营养学分会成立。2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会成立。2012年，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会成立。2016年，中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用专业委员会成立。2023年，中国食品科学技术学会医学食品分会成立。这些学术组织的相继成立，标志着我国临床营养学学科体系已经形成，标志着我国临床营养学学科由人类营养学的“大营养”脱胎而出，分化出来成为一个有别于“预防营养学”的独立学科——临床营养学，并逐步向内深入拓展出若干亚专业、向外广泛联系派生出多个交叉学科。

1993年、1994年，《中国临床营养杂志》及《肠外与肠内营养》先后创刊。2009年，《医学参考报——营养学频道》创刊。2014年，《肿瘤代谢与营养电子杂志》创刊。2016年，Journal of Nutritional Oncology创刊。2022年，Precision Nutrition创刊。至此，我国临床营养学的专业与科普、中文与英文期刊体系已经建立。

1985年，全国外科营养支持学术会议召开。1993年，第一届全国临床营养学术会议召开。2005年，第一届全国肠外肠内营养学术会议召开，同年全营养治疗(Total Nutrition Therapy，TNT)高级培训课程开始在中国推广。2008年，第一届全国老年疾病营养学术会议召开。2013年，第一届全国肿瘤营养学术会议召开。

2013年起，我国学者先后提出“营养治疗是基础治疗、一线治疗”，开宗明义“营养不是支持、不是补充、更不是辅助，而是治疗，而且是一线治疗”^[8~11]。认为“营养状况是基本生命体征”^[12]，“营养不良是一种多器官系统功能不全综合征”，“营养治疗是一项基本人权”^[13,14]，“价值营养治疗”^[15]，呼吁“建设无饿医院”^[14]，这些创新理论与理念极大地改变了人们对营养治疗的传统认知。

2.2 临床营养诊疗

营养辅助观念长期盛行，深入人心。我国学者开宗明义提出“营养不是辅助，而是治疗，而且是基础治疗、一线治疗”^[8,9]。2014年，我国提出“肿瘤营养疗法、代谢调节治疗”^[16,17]，明确规定营养治疗的内涵包括营养教育、医学营养(肠内营养、肠外营养)及营养代谢调节治疗三个层面；明确提出营养治疗的目标不仅仅是改善营养状况，而且治疗疾病本身，治疗并发症，改善机体整体状况，从而改善患者预后；明确划分营养治疗的过程包括营养诊断、营养治疗、疗效评价(包括随访)三个阶段^[16~18]。

传统上，将营养诊断分为“营养筛查”与“营养评估”两个阶段，但是，营养评估包括了许多本不属于营养评估的内容，而且二级诊断未能分析营养不良对机体的影响，鉴于此，我国提出“营养三级诊断”。第一级诊断为营养筛查，旨在明确患者是否存在营养风险；第二级诊断为营养评估，目的是明确患者有无营养不良，若有营养不良则进一步分度(轻度、中度、重度)；第三级诊断为综合评价，目的为明确营养不良的原因、类型及后果。同时，明确规定了营养三级诊断的时间、实施人员、方法与工具及后续处理原则^[19]。

我国临床营养治疗的一个特征是“应用不足”与“应用过度”并存，本质问题在于随意性大，规范性差。为此，我国制定了基于营养不良严重程度的分类治疗原则^[16]、营养治疗“五阶梯营养治疗”原则^[20]。轻度营养不良无需医学营养、只需要营养教育；中度、重度营养不良则需要医学营养，重度营养不良可能还需要营养代谢调节治疗。对患者实施营养治疗时，强调四个优先：膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先；遵循五阶梯治疗原则：首选膳食基础上的营养教育，然后依次酌情选择膳食基础上的口服营养补充、全肠内营养(口服+管饲)、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养。对于严重创伤、胃肠道大手术等无法经胃肠道营养的患者，先从肠外营养开始，然后根据病情尽快恢复肠内营养及日常饮食。与手术、放疗及化疗不同，营养治疗往往需要较长疗程，且需延续至院外。为了解决院内院外脱节、出院后无人管理及不知如何操作的老大难问题，我国专家制订了“医院–社区–家庭(hospital–community–home，H-C-H)”院内院外延续整合营养治疗方案，具体规定了医院、社区(医疗机构)及家庭应该担负的营养治疗责任^[21]。针对既往营养治疗疗效评价只关注体重和白蛋白的局限性，我国学者率先提出综合评价营养治疗效果，并将营养治疗疗效标志物分为快速、中速及慢速反应参数三类，方便临床实时评价疗效^[18]。

在积极借鉴发达国家营养治疗专家共识及指南的同时，我国着手制订融合营养治疗科学共性原则和中国特色的专家共识和指南。2006年，我国第一个临床营养指南“住院患者肠外营养支持的适应证临床指南”发布^[22]；随后，覆盖临床营养每一个细分领域的营养治疗专家共识及指南陆续发布^[23,24]。2015年，《中国肿瘤营养治疗指南》出版^[25]。基本上建成了与世界同步，甚至有所创新的营养治疗专家共识及指南体系。

1982年，中国和瑞典两国间的第一家合资企业——华瑞制药有限公司成立，该公司不仅仅为我国患者生产了丰富的优质营养治疗产品，而且还全方位推动了我国临床营养的发展与进步。

上述措施对规范我国临床营养发挥了重要作用，使我国规范营养治疗率由41%提高到87%。

2.3 科学研究

改革开放以来，我国临床营养研究论文的国际占比逐渐攀升，肿瘤营养SCI论文的国际占比由2013年的3.7%上升到2022年的17.2%，提高4.65倍^[26]。目前，我国在Journal of Cachexia，Sarcopenia and Muscle及Clinical Nutrition的投稿占比已经分别高达杂志总投稿量的50%和90%。中国已经成为国际各类营养学术期刊的最大投稿来源地。

临床营养国际论文投稿量的增加，反映的是我国临床营养研究的大量开展。其中，较为成功、成熟的临床营养队列研究当属“常见恶性肿瘤营养状态况与临床结局相关性研究，Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC，ChiCTR 1800020329”^[27]。INSCOC研究首次发现，住院肿瘤患者轻、中、重度营养不良发病率分别为22.2%，32.1%及26.1%^[28]，恶液质发病率为37%^[29]，肌肉减少症发病率为13.1%^[30]，肥胖性肌肉减少症发病率为4.36%^[31]，代谢紊乱率高达96.0%^[32]。这些基础工作为全球临床营养治疗提供了数据支撑，奠定了我国肿瘤营养领域的国际领先地位。

我国学者发明了首个患者自我营养筛查工具AIWW^[33]、乳腺癌患者特异性营养评估工具CPNI^[34]，并对国际现行标准营养评估工具PG–SGA和GLIM进行了改良^[35~37]，研究表明改良后的工具显著缩短了评估时间，提高了预后预测效能。还构建了新型胰岛素抵抗指数CTI^[38]、炎症负荷指数IBI^[39]，其预测效能显著优于现有指数。研究发现，炎症是所有慢病的中心环节，主要是原因，而非仅仅是结果^[40]，并首次提出基于炎症负荷的肿瘤分类，为肿瘤等慢病的预防和治疗提供了新思路。

我国学者发现，体重是所有营养参数里面对预后影响最大的参数^[36]，肿瘤患者的预后存在明显的肥胖悖论现象^[41]。BMI越高，肿瘤全因死亡越低，呈单向负相关，而非U型。而且随着年龄升高，适宜BMI区间逐渐扩大，肥胖对生存时间的保护作用随年龄增加而更加显著。发现中国肿瘤人群体重丢失(weight loss，WL)的预后最佳切点值为5.76%，不同肿瘤有不同最佳阈值，且随BMI升高，WL临床阈值呈升高趋势，低体重、正常体重、超重及肥胖肿瘤患者的WL临床阈值分别为4.21%，5.03%，6.33%和7.60%^[42]。改良后的国际体重丢失评分系统，预后预测能力显著提升^[43]。

肠外营养是20世纪的重大科学进步。我国学者发现，腹部大手术后早期补充性肠外营养可以显著降低院内感染^[44]。为临床肠外营养的合理应用提供了重要指导。

2.4 教育教学

INSCOC研究发现，尽管我国肿瘤患者营养不良发病率高达80.4%，但是营养治疗率却只有31.22%，而且20.66%的无营养不良患者接受了不应有的营养治疗，55.03%的重度营养不良患者未接受应有的营养治疗^[28]。我国另一个大型调查显示，在有营养风险的患者中，仅有32.8%的患者接受营养治疗，同时，却有10%无营养不良的患者接受了营养治疗^[45]。提示临床医师的营养治疗意识薄弱、规范性不强，这与我国医学院校普遍缺乏医学营养教育有关。我国90多所医学院校的调查显示，没有任何学校将“临床营养学”设为临床医学专业学生的必修课^[46]。即使是重点大学医学院8年制医学生，也只有极个别院校开展了临床营养教学选修课，且课时仅为2个学时。而美国临床营养学会^[47]推荐的最新标准为医学生必须接受不得低于40个学时的营养教育。

鉴于营养不良的严重危害性、营养治疗的极端重要性、营养教学的普遍缺乏性，2012年6月10日，石汉平、曹伟新、于康、伍晓汀和李薇5位教授联名向国家有关部门递呈了《关于将临床营养学纳入医学生必修课程的提议》。2022年9月19日，《临床营养学》终于入选国家卫生健康委员会“十四五”规划教材及全国高等学校五年制本科临床医学专业第十轮规划教材。2024年12月15日编委会在人民日报社为《临床营养学》(第一版)举行了隆重的新书发布会。《临床营养学》首次成为五年制本科临床医学专业必修课，这是世界医学教育历史上的里程碑事件，是中国临床营养、医学教育乃至整个教育界的重大开创性成果。自此，我国临床营养学教学一举迈入世界领先行列，正式开启新篇章。

临床医学生、临床医师为什么必须学习营养学？由于职业的特征和服务对象的特殊性，临床专业医学生、临床医师是最应率先学习临床营养学的特殊人群。学习临床营养学，第一，是要重新认识营养的价值：人类一切生命活动都是营养驱动的，营养状况是机体健康水平和功能状态的真实反映。良好营养不仅仅是正常生理功能的保障，也是良好精神心理状态的保障，更是良好社会角色实现的保障。第二，是要重新认识营养不良的危害：营养不良的危害涉及机体的所有细胞、器官、系统，包括生理、心理、社会、精神及经济五个方面。营养不良不仅仅是一个医学问题，也不仅仅是一个经济问题，更是一个严重的社会问题，还是一个严肃的人权问题。营养不良不仅是疾病的结果，而且是疾病的原因。第三，是要重新认识营养治疗的意义：营养治疗是疾病的基础治疗、一线治疗、核心治疗，是人类健康的最终解决方案。它不仅提供能量，而且调节机体代谢，更加焕发自愈力，促进患者食物权、健康权、生命权的有机结合。第四，是要把营养学知识写到医疗护理实践中去：促进“以疾病为中心”向“以健康为中心”转化与升华，切实把“营养一线治疗”理念融入到医务人员的血液里面去，刻画到管理人员的脑海中去，整合到每一位患者的诊疗常规中去，充分发挥其价值医疗作用，促进患者更快恢复、更好康复。总之，学习并践行临床营养学知识会极大地改变将来的疾病治疗模式，将极大地提高疾病治疗效果，改善临床结局，从而在整体上提高我国医疗质量和医疗安全。临床医生若不懂营养，将难以真正提高疾病的治疗效果。因此，在医学院校的所有的专业里面，临床医学专业最需要学习营养，最应该首先学习营养。其现实意义首先在于提高临床医生的营养认知，改变临床医生的知识结构，充分认识营养不良的全身性疾病本质及多器官、多系统危害，充分认识营养治疗是疾病的基础治疗、一线治疗、核心治疗，是人类健康的最终解决方案。其历史影响在于厘清疾病的营养紊乱本质，认清营养治疗的巨大价值，从而改变人类疾病的治疗模式，整体改变并提高人类健康与发展轨迹和水平。

3 临床营养面临的挑战

改革开放以来，我国临床营养学科取得了举世瞩目的成绩，但与临床医学的其他领域相比差距巨大，临床营养学科仍然处于初期发展阶段。要赶上甚至超越传统临床医学学科，仍然有很长的路要走。重点努力做好几个方面的工作，实现弯道超车并非空想。(i)加强临床营养教育教学：充分认清临床营养学的临床基础课程、核心课程地位，逐步增加临床营养学在医学院校的必修课教学时数，使“营养基础治疗、营养一线治疗”理念深入人心；开展临床营养学亚专业博士学位教育，列入内科学专业，培养高水平专门人才；将临床营养学纳入住院医师规范化培训，使营养治疗成为医学生必备的基本技能。(i)建立独立的营养诊断室：把目前的营养诊断职能从临床营养科中剥离出来，使其独立成为医院的基础医技科室，把患者营养状况评价列为入院常规检查项目，把营养状况作为基本生命体征记录到住院体温单里面去。(ⅲ)设立临床营养科病房，鼓励有条件的医院如三等甲级教学医院设立临床营养科病房，开展脂肪组织病、营养不良、恶液质等营养代谢紊乱的住院治疗。(ⅳ)开展临床营养研究，包括临床干预研究、队列研究及真实世界研究，特别是随机对照临床疗效研究和卫生经济学研究。应对营养不良由单纯“营养不足”向“营养不足”与“营养过剩”并存的转变，应对营养不良由“饥饿性营养不良”向“疾病相关性营养不良”转变。(v)主动拥抱现代科学技术，如人工智能、网络技术、代谢组学等，力求实现临床营养同质化、同步化、精准化，探索现代营养诊疗新技术。

我国临床营养学科进步显著、挑战巨大、前景光明，我们要积极迎接挑战，主动担负起“健康中国、营养先行”的重任，奋力实现临床营养学科的跨越式发展。

文章来源:邓丽,石汉平.我国临床营养学科的进步与发展.中国科学:生命科学.